方案



 

DRG支付方式方案

(一)规范医保部门基础编码
试点城市医保部门统一使用国家医疗保障局疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材编码,完善医保信息系统。各试点城市参与试点医疗机构按要求规范临床病历信息、医保收费信息,完善信息支持系统。做好医保与医疗机构信息系统对接。

(二)完善DRG分组
国家统一确定DRG分组规则、病例信息采集、权重测算等标准,DRG分组的主要诊断分类(MDC)和核心DRG分组(A-DRG)全国一致,具体DRG分组在国家推荐版的基础上,各试点城市可以根据本地情况,按照统一分组规则,适当调整。随着试点推进,不断完善国家版分组,逐步实现统一。

(三)组织有关人员培训
重点培训相关基础技术标准规范、提高病案质量、完善信息系统,以及基于大数据完善DRG分组、权重、费率和付费管理的技术路径。培训对象包括医保经办机构,医院临床、医务、病案、收费、医保、统计信息以及地方参与试点工作的专家等。

(四)确定总额标准和费率
试点地区按照地区上年度住院病人医疗费用总额,确定本地医药费用合理上涨幅度,组织有关部门和试点医院共同确定地区年度住院费用总额。跟进地区年度住院付费总额,确定基础费率。

(五)明确排除标准,确保全覆盖
对于付费异常高值或异常低值的病组,可按项目付费。确定特殊治疗、特殊用药、高值耗材清单,不纳入DRG付费。

(六)制定配套政策
根据DRG付费特点,明确相应的经办管理政策性文件,完善价格、收费等管理政策。完善激励约束机制,保证医保基金安全,维护参保人权益,调动医务人员积极性。

(七)稳妥推进实际付费
试点地区根据模拟运行结果,制定医保结算办法。对符合条件的所有病例实行DRG付费,医保病人按照项目和支付比例支付自费部分,医保基金按照DRG组支付标准支付剩余部分。对于路径明确、项目清晰、组内差异小的病组,也可积极探索病人按照病组总额付费。

 

 

医院端DRG系统

Ø 病案导入:批量导入医院现有病案记录。
 
Ø 病案分组:通过分组器将医院病案分成不同的组,可根据不同条件进行查询。
 
Ø 绩效评价:全面展示三个维度下的医院绩效评价,即全医院情况、科室专业情况、医生情况,各 MDC/ADRG/DRG 情况及专业缺失情况,年/半年/季度/月的时间维度情况。
 
Ø 图形展现:BI 展示绩效评价三个维度的服务范围、技术难度、服务效率、医疗安全等。
 
Ø 病案查询:向用户提供了病案信息查询的功能。用户通过检索,可以得到符合搜索条件的病案信息。包括机构名称、病案号、住院次数、病人姓氏、性别、出生日期、出入院时间、 出院诊断、住院天数、总费用。



 

 








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