CHS-DRG付费具体怎么操作?

文章分类:新闻资讯 发布时间:2020-12-11 原文作者:北京合创 阅读( )

为深入学习贯彻中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(简称《意见》)精神,建立管用高效的医保支付机制,受国家医保局委托,《中国医疗保险》杂志社针对《意见》中的社会关注度较高、影响面较广的焦点问题召开系列研讨会。第二期研讨会以“持续推进医保支付方式改革”为主题,与会专家对按疾病诊断相关分组(DRG)付费、按病种分值付费、按人头付费、按床日付费等不同支付方式改革进行了深度探讨,同时针对持续推进医保支付方式改革建议、完善相关配套措施等内容进行了讨论。本文根据会议专家讨论观点进行整理,分享读者学习交流。
 
DRG(按疾病诊断相关分组)最早是用来比较医疗机构所提供医疗服务质量的一种手段:当病例种类差异小的时候,可以将临床过程相似或资源消耗相近的病例归为同一类来进行比较;但不同的医疗机构收治的患者数量和类型可能差异很大,不同类型的病例难以直接比较,因此就引入风险调整思想,产生了“病例组合”,在不同的分组之间通过制定不同权重来反映各个分组的特征。DRG即是众多“病例组合”方法中的一种,因其优秀的风险调整功能,在管理上凸显优势,成为“病例组合”的代表之一,也被引用到更广阔的应用范围中,在医保费用支付方面发挥了出色的作用。
 
一、从DRG到CHS-DRG
近年来,作为提升医疗保险基金和医疗服务绩效精细化管理的有效工具,DRG得到了政府部门和社会的广泛关注。2017年,国务院办公厅发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,对开展DRG付费国家试点提出明确要求,DRG付费成为医保支付方式改革的重点工作之一,也成为了新医改的重要内容。
 
近20年来,国内各地基于不同目标和场景,对基于DRG绩效管理和医保付费进行了形式多样的探索,形成了多个DRG版本,为推进DRG在中国的应用和实现医保DRG付费打下了良好的基础。
 
在各地多年实践基础上,国家正式版本孕育而生。
 
2019年10月,国家医疗保障局正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》(以下简称《技术规范》)和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(以下简称《分组方案》)两个技术标准。其中,《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义,以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。《分组方案》明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准,包括了26个主要诊断大类(Major Diagnosis Category, MDC),376个核心DRG(Adjacent Diagnosis Related Groups, ADRG),其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。
 
2020年6月,国家医保局又印发了《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》,指导各地规范DRG分组工作。根据该文件,CHS-DRG细分组将376组核心DRG(ADRG)的进一步细化为618组,各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表(CC&MCC表)、分组规则、命名格式等,制定本地的DRG细分组。根据实际情况,试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。
 
国家医保CHS-DRG付费制度框架分为两个层面。国家层面主要负责DRG国家医保标准和范围的制定,包括如何编码(编码标准、编码库智能编码/审查等)、如何分组(分组规范、分组技术、分组效能等)、确定关键算法(权重算法、费率算法、结算规则等)、关键技术的解决(地方临床代码与国家医保代码的转换、分组器、定价规则、结算规则、监管方法、评价体系等)。地方层面主要负责具体实施,在自身条件下进行本地化,同时对国家指导方案进行验证。
 
二、CHS-DRG付费的6个关键技术
《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》共包括7个章节和1个附件。第一章节为概述;第2-4章为分组技术,包括需要哪些条件、怎样区分病组、如何计算与调整权重;第5-7章为付费,主要围绕如何计算费率与付费标准、根据标准如何付费、如何进行监管和评价等方面展开;最后在附件中,详细讲述了CHS-DRG分组与付费方案涉及到的6个关键技术:数据采集和质量控制、DRG的分组和细化、DRG新对权重的计算和调整、费率和费率标准测算、DRG的制定和实施,以及监管考核和评价的指标。
 
1.CHS-DRG付费实施的6个基本条件
第一,基础代码要统一。区域内的代码一定要统一,已使用或按要求更换为统一的疾病诊断编码和手术操作编码,要求使用医保版ICD-10和ICD-9-CM3。
 
第二,病案质量需达标。医疗机构需要有专业负责病案的人员,业务熟练,病案质量达标。
 
第三,诊疗流程要规范。医疗机构诊疗流程相对规范,广泛开展临床路径管理。
 
第四,信息系统能互联。医保经办机构和医疗机构具有安全稳定的硬件平台和网络服务,且可根据需要开发用于同DRG分组进行数据交互的接口。
 
第五,管理队伍要精干。有精干的医保经办管理及监督考核队伍,有较强的实施DRG意愿。
 
第六,协作机制需健全。DRG的落实不是医保部门一家的事情,需要医保、卫健、试点医院,甚至当地政府与财政部门等多方共同努力。医保部门要与区域内各相关部门保持密切的合作关系,应建立常态性的协商沟通机制。
 
2.CHS-DRG的6个关键技术
关键技术1:数据采集和质量控制
DRG实施之初和结算以后,需要采集的数据是不一样的。
 
实施之初,采集数据的主要目的是做分组,这时候主要收集的是医院病案数据(N041/N042)、医保平台结算数据(KC21/KC22/KC24)和医院疾病诊断与手术操作编码库。
 
实施之后进入到结算过程时,需要进行的是实时分组数据收集。包括院内病案归档、提交分组平台和分组结果反馈经办结算。
 
要保证这些数据已经转换成医保的标准化代码进行上传,必要时返回医疗机构核对并补充完整后进行二次上传,保证分组的规范性和可靠性。建议各地可以编制原有编码与医保标准化编码的对照库,方便各地实施DRG付费时进行转换处理。医保部门需要仔细对数据进行审核和质量控制,保证数据的完整性、合理性、规范性。
 
关键技术2:DRG的分组与细化
DRG的分组原则有4条:一是逐层细化、大类概括;二是疾病诊断、手术或操作临床过程相似,资源消耗相近;三是临床经验与数据验证相结合;四是兼顾医保支付的管理要求和医疗服务的实际需要。
 
具体细分方法如图,先按照疾病类型划分,再按照治疗方式划分,然后是按照个体特征进一步划分,最后形成了DRG的细分组。
DRG病组的命名方法规则也有了具体规定。
 
DRG病组的中文名称结合临床习惯制定,并由医保局组织相关专家审定。DRG病组代码由4位码构成,均以英文A-Z和阿拉伯数字0-9表示。各位编码的具体含义如下:
从下图例子就能很好看出,整个细分过程,实际上就是从MDC到ADRG,再到细分DRG的过程。
对分组结果判断标准有一些硬性指标规定:其一,组内病例不少于100例;其二,组内变异系数CV<1(临床专家判断成组除外);其三,同一主干DRG内细分的DRG组间平均费用相对变化的最小比值为20%;其四,细分后RIV增加。
 
关键技术3:DRG相对权重计算与调整
DRG相对权重(RW)是对每一个DRG依据其资源消耗程度所给予的权值,反映该DRG的资源消耗相对于其它疾病的程度,其数值越高,反映该病组的资源消耗越高,反之则越低。
 
一般来说,DRG基础权重的计算方法有两种,一种是历史数据法,一种是最优成本法。
 
历史数据法是例均费用数据实施前三年按7:2:1计入的方法。在这种方法下,某DRG权重=该DRG中病例的例均费用÷所有病例的例均费用。
 
最优成本法是在当前医疗服务价格存在严重扭曲,医疗服务收费不能很好地体现医务人员技术劳务价格,住院费用结构需进行调整时使用的一种方法。将住院费用按“医疗”“护理”“医技”“药品”“管理”分为5类业务,根据临床路径或专家意见确定每个DRG各部分比例,进行内部结构调整,以更好反映医务人员劳动价值。
 
调整的目的主要在于,一是解决医疗费用与成本之间的矛盾,使有限的基金得到更好利用,创造更大价值;二是体现医保政策导向,鼓励三级医院收治疑难重症,提高服务能力,推动分级诊疗实现。
 
在调整的时候需要注意的是,权重调整是在保持总权重不变的前提下调整不同DRG组的权重,总盘子大小不变,改变的是权重结构。可以根据资源消耗结构、疾病诊治难易程度和医保政策目标来进行调整。
 
关键技术4:费率与付费标准测算
在进行测算的时候,有4个原则需要把握:首先是要实行区域总额预算。不能把预算分开到具体的医院,不管是这个地区全部是DRG,还是几家医院实施DRG,都要把预算放在一起用。第二个原则是给出医疗费用的合理增长空间。制定预算,一定要与本地区医疗费用增长速度相适应,可根据预测的住院人次变化因素进行模拟测算。第三个原则是同级医院同病同价。有的地方做得比较细,有一些病种实行了同症同病,但是对于一些比较严重的疾病,实行了分级诊疗,考虑了医疗机构间服务能力的差异,区分了医疗技术的难易程度。第四个原则,要体现医保的政策导向,做到医保患三方共赢。
 
付费标准计算方法为:首先要做出住院基金预算,然后预测下一年住院人次,在该基础上预测住院总费用;同时要预测出下一年的总权重,用总费用÷总权重得出费率。费率✖️权重得出最后各DRG的付费标准。
具体测算步骤及公式如下:
关键技术5:DRG结算细则的制定与实施
结算细则是对医疗机构如何进行结算的具体政策,直接关乎CHS-DRG付费的落地成效。其一是适用范围,包括机构范围和病种范围。其二是数据编码与上传的细则,对数据的规范性要有明确要求。其三是特殊病例如何处理,比如一些未入组病例、极高费用病例、极低费用病例,或是超长住院时间病例等等特殊病例,要有妥善考虑。其四是基金结算与拨付方式,主要涉及到如何对医疗机构进行考核,如何根据考核结果把医保基金拨付给医院等等。此外还有一些其他补充规定,都需要结算细则进行明确。
关键技术6:监管考核与评价
监管考核的目的在于,保障DRG付费能够可持续的运行,保证医疗服务质量和合理支付,避免并遏制可能存在的医疗机构选择轻病人住院、推诿重病人、升级诊断和服务不足等行为,确保参保居民受益水平不下降。
 
评价维度也有很多,如机构建设、制度建设、医疗质量、医疗行为、费用等等。具体常用的核心监管指标,比如医疗服务能力、医疗服务质量、医疗服务效率、医疗服务安全、医疗费用控制等等。
 
总之,实行CHS-DRG付费改革的最终目的在于,希望能够建立医保从被动应对到主动控制的长效机制,发挥医保的战略性购买功能,提高医保资金的使用效率,维护基金安全。同时,也希望能够推动医院内部管理的规范化和合理诊疗,推动医药供给体系的改革和发展。
 
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原文来自:北京合创

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