DRGs应用:公立医院医保支付改革实施路径探究

文章分类:行业资讯 发布时间:2018-11-28 原文作者:北京合创 阅读( )

DRGs应用:公立医院医保支付改革实施路径探究

 今天

医保支付方式改革是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。DRG支付方式对医院成本效率的激励和标准化医院“产出”等作用特点,从成本管理、绩效管理、学科发展三方面对医院运营管理产生重要影响。

本文结合我国公立医院的内部运行机制,将医院实施DRG支付方式分为准备期、模拟期和实施期三个时期,从医院信息系统改造,结算流程改造,数据模拟测试三个方面探讨公立医院开展DRG支付方式实施路径。

一、DRG支付原理及主要特点

DRG付费方式是将住院病人按照临床相似性以及资源消耗相似性(即按照病人的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度及资源消耗程度)分成一定数据的疾病组,并以组为单位制定医疗费用标准的预付打包的收付费方式。

 

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DRG分组路径

 
 

通常包括4个层级:首先是按解剖学或病因学的医学标准分成诊断大类(MDC);继而划分为不同的治疗方式,如手术治疗、非手术治疗组等;在每一类治疗方式下,再根据主要诊断、主要治疗方式匹配的情况决定基本组分类;最后,再结合其他资源消耗因素,如其他诊断、合并症并发症、年龄、护理等级等分配一个用于支付的DRG组。

DRG组支付金额=DRG组权重x医院基础费率x费率调整。

 

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DRG支付方式特点

 
 

DRG支付适用于急性入院患者,不适用于非急性期的精神心理疾病患者,康复治疗患者和慢性病患者的支付。主要有以下几个典型特点:

 

1.全面覆盖

DRG体系需将所有住院患者进行分类,力图将符合条件的住院病历全部纳入DRG支付。避免因为非“DRG”患者,而导致成本风险的转移。

 

2.成本一致性

每个DRG组都有一个权重,该权重是基于样本医院病历账单和成本数据计算出的地区病历平均成本与所有病例成本相比而得的相对成本点数。

若某类DRG成本恰好等于全部病历的平均成本,则相对权重定为1。权重体现了各DRG组间的相对成本关系。最终支付价格是相对权重乘以每一点数权重的费率而得,如此将成本、单位成本的价格两个概念清晰地界定开。

 

3.动态调控性

通过对支付费率的调整,可以实现对医院支付的灵活性调控。且支付费率的调整有据可循,依据就是医院病例组合指数(CMI),它能够有效地反映医院收治病例的复杂程度,成为医院救治情况的一个指标,以此划定不同的支付费率,还可根据是否为教学医院,是否提供社会救助和公共卫生服务,来调整费率,比现行直接用级别来划分更为科学合理。

 

4.可比较性

由于使用DRG支付体系就必须使用相同的工具、具有相同的标准,因此实现了多重可比较性。分入同一DRG组的病例具有临床相似性和资源消耗性相似性,提供了比较的标准。

 

二、 DRG支付在医院的推进路径

DRG支付与按项目付费相比,是医院运营的根本性变革。对于医疗服务的主体公立医院,如何实现在医院顺利转换支付方式和运营模式,并形成一套新的运行机制、管理机制值得医疗机构深入探索。

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改造准备期

 
 

1.数据准备

在DRG支付下,诊疗信息不仅用于统计上报,更主要的用途是提取作为DRG分组依据。DRG分组相关信息的准确、完整、及时性,直接关系到病例的支付。

DRG信息填报和审核人员需要了解对诊断和操作填报与编码的要求,明确DRG患者的主要诊断、其他诊断、合并症及并发症的定义,明确患者主要操作的定义与辅助操作填报的要求。其中对DRG分组影响最大的两类信息是主要诊断信息和主要治疗方式(操作信息)。

DRGs数据主要采集内容

主要诊断是对DRG分组影响最大的因素,综合考虑资源消耗,占用住院日,对患者健康影响等因素来决定主要诊断的选择。不同的主要诊断可以决定患者进入某一个DRG基本组,甚至某一个DRG细分组。

其他诊断或合并症、并发症并非填的越多越能获得高编码,比如未经治疗的其他诊断不会支付(脂肪肝、胆结石、肾囊肿等情况),相反因为医院操作失误或管理差错导致的院内感染等手术/非手术并发症等状态的填写会减少DRG支付甚至罚款。

主要操作的选择考虑资源消耗、技术与复杂程度、手术风险,与主诊断的关系等因素。相同主要诊断和主要操作时,手术治疗或非手术治疗的病例会进入不同的DRG组,主要诊断和主要操作必须是对应的,避免不能入组的风险。

住院天数、新生儿体重、呼吸机使用时长、ICU使用天数主要影响患者的分组和费率调整,患者的出院状态(转院、死亡、自动出院)决定患者的结算方式(是否按DRG结算)。

 

2.流程准备

为保证DRG分组所需的诊疗信息能够准确、快速、便捷、通畅地上传到DRG分组平台,按时精确完成患者结算。医院需要对现行的信息系统和结算流程进行改造。

(1)诊疗信息的收集与检验

大部分分组所需要的信息可以从现有的电子病案首页自动提取,包括患者的年龄、性别、新生儿体重信息、出院状态,进入重症监护室的天数信息,呼吸机使用时长等。

另有一些分组所需要的信息(诊断和操作信息)采用了DRG的标准和字典库,需要对HIS系统电子病历后台字典进行升级后才可以实现有效的数据提取,如:疾病诊断录入模块和主要治疗方式录入模块。

在利用诊疗信息进行DRG分组前,医院还需对收集的诊疗信息进行专项校验,通过医院内部校验提示反馈医生错误的信息录入和遗漏的信息,以避免错误分组。

(2)结算流程改造

除了诊疗信息的采集和校验,DRG给医院带来的最大变化就是结算模式的改变,因此结算流程及相关系统改造是实现DRG支付路径的基础。

医院要明确结算流程控制管理办法和DRG票据打印格式、设备、内容、项目设置及相关的票据管理办法。

患者结算流程

 

(3)医保接口改造

医院医保管理部门升级医保目录中DRG医保支付内容:医保DRG分组信息目录、服务设置目录、DRG支付政策参数目录、DRG政策审核函数、医保结算表;

医保信息上传内容的设置:住院首页、费用明细、基金支付明细、现金支付明细、退费明细、结算汇总信息。完成医保发票、分割单打印系统升级。

 

3.培训准备

DRG收付费在医院的实施需要医务人员、财务结算人员、医保人员、病案人员、信息系统开发维护人员,多方的共同参与和配合,各类人员必须了解DRG收付费的原理、操作流程、DRG相关医保支付标准、患者宣传解释工作。

 

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模拟测试期

 
 

(1)模拟DRG分组

分组信息的提取、历史病案首页提取患者的诊断操作名称,合并症并发症名称,人口学基本信息:年龄、性别、新生儿出生体重信息,住院天数,进入重症监护室的天数信息,出院状态;从费用明细中提取患者呼吸机使用时长,模拟分组。DRG分组信息上传到DRG分组平台,得到历史病例的分组结果。

 

(2)收入模拟分析

医院DRG费率和细分组权重,结合分组结果得到每个DRG组的定价,去除非DRG支付病例。精细测算医院基于历史收治情况实施DRG支付方式后,与按项目付费状态下相比不同部门、不同科室、不同病区以及医院整体的收入变化。锁定成本压力大的科室、病区、研究相应的运营对策。

 

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支付实施期

 
 

经过前期信息系统改造,收入模拟测算,模拟运行,DRG结算能够满足患者结算需求,以及制定好各类突发事件应急预案的情况下,才能开始正式使用DRG支付结算住院患者的医疗费用。DRG结算平稳运行后,医院关注的重点将转移到质量安全、DRG成本管理、基于DRG的绩效考核、医生诊疗行为规范、收治结构的变化、药品耗材的规范化使用,新技术发展上来。

 
 

结语

DRG支付方式将患者的费用压力转换为医院的成本压力,将传统的实报实销后付款制度改为依据病种的预付款拨款制度,以财务压力激励医院精细化成本管理。

随着DRG的发展,不仅仅运用于医疗费用的支付,在医疗机构的医疗产能、效率和安全的评估运用方面也越来越广泛。医院必须积极拥抱DRG支付改革,与DRG支付方和卫生主管部门共同探讨DRG支付改革的科学路径和应用方法。

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