转发收藏起来!DIP实施任务分解来了!

文章分类:行业资讯 发布时间:2020-12-02 原文作者:北京合创 阅读( )

11月20日,国家DIP技术指南1.0版本发布,小编将为大家梳理国家DIP(按病种分值付费)技术指南中的实施要点,并分解DIP实施任务,明白在DIP试点工作中自己所扮演什么角色,需要做哪些事情,让大家轻松应对DIP的试点工作。
区域医保局
 
1.组织队伍建设

2.基线调查

基线调查是实行DIP分值付费的工作基础,收集应用地区按病种分值付费实施前的医保基金使用、医疗机构医疗行为及患者就医负担情况,掌握基础资料进行实施前后的比较,动态分析和客观反映医保基金、支付标准、病种费用的差异及其原因,减少实施风险。
主要针对当地疾病谱和医疗技术应用现状;病种诊疗过程的药费、耗材费等消耗;医疗服务总费用、医疗服务成本;医院发展定位、机构运营、医疗行为、医疗质量,医保基金收衡状况、结余留用水平;患者医疗需求及费用负担的评估和影响分析。

3.实施数据准备
 
 
 
 
4.确定DIP目录库;
 
 
首先,形成病种组合的主目录。主目录是以大数据形成的标准化方法凝练疾病与治疗方式的共性特征,反映诊断与治疗的一般规律,是DIP的基础。其中主目录分为核心病种和综合病种。以病例数量临界值的方式区分核心与综合病种,核心病种直接沿用基于“疾病诊断”与“治疗方式”的自然聚类,而综合病种将进行二次聚类以提升数据的可比性和应用的适用性。主目录根据最细化目录向上逐层聚类和收敛的原则,又分为三级目录。
 
                                                                     DIP目录库思路
 
其次是辅助目录,辅助目录以大数据提取诊断、治疗、行为规范等的特异性特征,其与主目录形成互补,对临床疾病的严重程度、并发症/合并症、医疗行为规范所发生的资源消耗进行校正,客观拟合医疗服务成本予以支付。
                                                                  (举例说明:广州DIP主目录)
 
5.病种的确定及划分:
 
 
病种的确定方法:
(1). 直接组合法;(2).编码归类法;(3).病种参考目录。
 
 
病种的划分:
以一定的临界值为划分界限,以上海为例,病例数≥15例即是核心病种,临界值之下则是综合病种,综合病种对应的病例数约为总病例数的15%。
 
 
 
核心病种:之于测算后的临界值之上的病种即是核心病种。(上海经验:病例数≥15例即是核心病种,具体区域具体分析。)
综合病种:处于临界值之下的综合病种对应的病例数约占总病例数的 15%
 
 
 
 
6.确定各病种分值;
 
 
 
 
特殊病种分值校正的几种情况:
对广泛人群造成影响的不确定性因素主要包括疾病严重程度、年龄特征等特异变化导致的分值不符合实际成本情况的,需建立基于 DIP 辅助目录的应用体系,对受影响的疾病组合进行细化分型,以最大程度地契合成本,确定规则并对主目录进行校正,具体包括:
(1) 利用 CCI 指数对病种组合的并发症/合并症情况进行数值型转换,分为四种类型;
(2) 利用“疾病严重程度分型”对病种组合的并发症/合并症情况进行严重程度分型;
(3) 利用“肿瘤严重程度分型”对肿瘤疾病的并发症/合并症、肿瘤转移、放化疗等进行严重程度分型;
(4) 利用“次要诊断病种”对疾病严重程度较轻病例的并发症/合并症进行评价;
(5) 利用“年龄特征病种”对排除疾病严重程度影响之外,年龄特征较强的病例进行区分。
 
 
费用异常病例调校——具体方法参照国家DIP技术指南1.0,在此不做赘述。
 
费用极端异常病例筛查与评定——具体方法参照国家DIP技术指南1.0,在此不做赘述。
 
7.确定区域分值点数:
 
结算分值点值均值=(当年医保基金可用于 DIP 付费总额/医保报销比例)/∑(DIP 分值*对应病种病例数量)。
与预算点值相同,基于结算阶段的分值点值均值,需采用优质区间模型计算的方式最终确定结算点值。
 
8.确定医疗机构系数
 
医疗机构系统又称医院权重系数、医疗机构等级系数、医疗机构调整系数等。是指按病种分值付费政策下,为体现不同医疗机构之间医疗水平、医疗资源消耗程度差异,而确定的各级各类医疗机构权重系数。按病种分值付费下,由于不同医疗机构医疗水平、患者病情的客观差异,考虑到不同等级医疗机构收治同种疾病,疾病治疗的费用、效果、愈后与年龄、基础疾病、并发症等因素相关,所消耗的医疗资源不相同。从医疗供方角度,因此,医疗机构系数可视为不同医疗机构收治参保住院患者时综合资源消耗的比例关系。医疗机构系数的科学合理确定,关系着医保基金支付的公平性与合理性。影响医疗机构系数的因素有很多,主要有不同医疗机构的等级、功能定位、医疗技术水平、专科特色、物价收费标准、病种结构类型、人力资源成本、参保住院患者的构成、病情复杂程度、次均费用等反映不同医疗机构综合水平和成本的相关因素。

9.费用结算流程
 
费用结算流程是指各经办机构在实施按病种分值付费政策时,与医疗机构结算的基本流程,主要包括:基金预拨付、月度预结算、年预清算、年度清算四大部分。
 
基金预拨付是指为缓解医疗机构资金运行压力,经办机构按总额控制指标一定比例设立周转金对定点医疗机构进行预拨付。
 
月度预结算是医疗保险经办机构按照预先设立的规则,考虑医疗保险基金的经营情况,月初向各定点医疗机构预拨付一定额的住院基本医疗保险费用月度预结算金额(下称月度预结算金额)。
 
年预清算是经办机构当年度结束时,在年度清算前,根据规定的流程, 计算出定点医疗机构的年总分值以及考核结果,根据可分配资金总额确定病种分值单价,进行预清算,计算出全市定点医疗机构的年度最终拨付金额。
 
年终清算是经办机构根据年预清算的结果,最终拨付给医疗机构,年度最终拨付金额是年终清算金额与全年月度预结算金额以及预拨付金额之差。
 
10.监督考核管理
 
 
病案质控
医保部门对上传病案首页的质量进行监督检查,建立考核奖惩机制,对于病案首页的质量进行评估,对于恶意高套分值等违规行为进行处罚。可以开展多种形式的检查,如组织开展定点医疗机构之间病案首页质量互查、采取病案首页质量抽查、通过大数据分析对重点医疗机构开展重点检查、委托第三方开展专项检查等。有条件的区域可利用信息化技术是提高病案首页质量的重要手段,使得医疗机构的病案首页更加符合客观实际、实现实时纠错,提高病案首页的准确性、真实性、可靠性,提高医疗机构病案管理效率。
 
 
智能审核系统与人工审核、稽核相结合
(1)事前预警:
病种病案变化情况分析,对病种监控智能预警,及时引导医疗机构正确申报分值。
(2)事中提醒:
判断疾病及手术编码填写逻辑,拦截不合规编码。大数据分析识别异常病历,经人工校验发医疗机构自查及重新申报。
(3)事后审核:
整体维度探测数据异常,对不合理费用行为如分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费和不合理诊疗行为组别高套、诱导住院、风险选择、分解住院、抑制需求等场景通过大数据分析方法识别和应对。
 
11.考核指标
 
 
病案质量指数考核,各地医保部门可以在给医疗机构的结算费用中指定一定比例(建议 5%)作为病案质量调节金,病案质量较好的医疗机构可以获得全额的病案质量调节金,病案质量较差的医疗机构的调节金将予以扣减,最多扣至 0 为止。 具体监管方法见国家DIP技术指南。
 
医疗质量评分考核,针对二次入院、低标入院、死亡风险、超长住院等违规行为对医院进行医疗质量评分。应用地区医保可以在医疗机构结算费用中划拨一定比例用于医疗质量的大数据评价,建议比例不超过3%。具体监管方法见国家DIP技术指南。
 
12.区域医保信息化系统建设
 
(1)、医保核心系统:涉及结算、清算流程,基金拨付等方面改造;
(2)、病种分值结算管理系统:涉及DIP目录库、特殊病种分值校正器、异常病例调教、智能审核系统、结算金额等功能开发;
(3)、付费系统接口规范。
 
 
 
 
 医疗机构 
1.优化诊疗路径——临床医生
 
(1)、开展首页规范性书写培训:提高病案首页质量,确保准确客观;
(2)、病种分值实施政策及实施前培训,以达到控制耗材及药品的使用,降费提质的效果;
(3)、病种分值系统操作培训;
(4)、DIP监管与考核培训。
 
2.DIP信息化建设——信息科
 
(1)、HIS系统:传首页数据(出院小结)、医保清单上传。
(2)、病种分值结算管理系统:涉及分组器、分值、费率、结算金额等功能。
(3)、电子病历系统,病案首页质控系统建立和完善。
 
3.病案编码及质控——病案科
 
(1)需要增加编码人员的配置,因为运用DIP对编码要求的准确性和完整性高,编码工作要非常细致,工作量大。
(2)加强编码人员的培训和学习。包括科室定期学习编码和统计知识,向临床医生学习临床知识,向信息科人员学习信息系统利用的知识,另外要多外出参加交流和培训。
(3)要加强编码的质控。可以采用自查,交叉检查,总编码员督查三重把关,对每个编码员正确率进行考核。
 
4.监管不良行为——医院管理
 
 
不良行为包括:
(1). 套低编码行为;
(2). 套高编码行为;
(3). 推诿病人行为;
(4). 分解入院行为;
(5). 低标准入院行为。
 
5.基于DIP的绩效考核——医院管理
 
疾病和手术编码准确率——病案科室考核
人次人头比增长率——临床科室考核
结余金额比例——临床科室考核
 
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原文来自:北京合创

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