DIP“挑战”DRG 细说区域点数总额预算和按病种(

文章分类:行业资讯 发布时间:2020-12-02 原文作者:北京合创 阅读( )

 导读 
2020年10月19日,国家医疗保障局发布《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》,提出了此次试点目标:用1-2年的时间,将统筹地区医保总额预算与点数法相结合,实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。
 
总论
DIP/DRG“双雄逐鹿”大趋势
 
有和医管中心观点:国家医保局在推进DRG试点的同时,基于大数据的病种(DIP)分值付费也在积极研究中,DIP/DRG“双雄逐鹿”,究竟“挑战如何”,是“和谐共处”,还是“决战到底”,需要时间和实践的验证, DIP/DRG “双雄”医保支付制度改革大趋势。
 
第一节
认识DRG
 
国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知明确,CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》376组核心DRG(ADRG)的进一步细化,是DRG付费的基本单元,共618组。提出,根据实际情况,试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。
 
1.开发环境
CHS-DRG 的应用基于《医疗保障基金结算清单》数据、国家医保版《医疗保障疾病分类与代码》(ICD-10)和《医疗保障手术及操作分类与代码》(ICD-9-CM-3)。
 
2.核心分组
2019年10月16日,国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号,以下简称《通知》),正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》(以下简称《技术规范》)和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(以下简称《分组方案》)两个技术标准。CHS-DRG 采用的国家医保版 ICD-10 编码包含疾病诊断 2048 个类目、10172 个亚目、33324个条目,国家医保版 ICD-9-CM-3 编码包含手术和操作890 个亚目、3666 个细目和 12995 个条目。依照“临床过程相似性”和“资源消耗相似性”的分组原则进行核心疾病诊断相关组(ADRG)分组,分别设立 167个外科手术操作组、22 个非手术室操作组及 187 个内科诊断组、总共 376 个核心疾病诊断相关组。可覆盖所有危急重短期(60 天以内)住院病例。
 
3.细分组
分组作为一项较为复杂的技术,需以临床经验和统计校验相结合,在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上,对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似,资源消耗相近”的原则,通过统计学分析进行验算,实现从 MDC 到 ADRG,直至 DRG 组的逐类细化。CHS-DRG 分组方案共包括 618 个疾病诊断相关分组,其中 229 个外科手术操作组,26 个非手术室操作组及 363 个内科诊断组。
 
第二节
了解DIP
 
现行医保总额控制,主要是把医保基金分配各医院,每家医院医保总额有总预算控制,不考虑医院业务量变化,导致达到医保总额以后出现推诿病人。
 
1.DIP涵义
 
病种分值法(DIP)是用一个模糊数学的办法来解决医保支付的问题,实际上包括了按病种付费和总额预算管理。模糊了病种费用与医疗机构收入之间的关系,按病种分值来计算每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度,就将统筹区域内所有医疗机构的利益捆绑在一起,促使医疗机构结成“命运共同体”,彼此之间相互监督和约束。
 
不同的病种有不同的医疗费用,虽然每种疾病的支付标准很难确定,但可以找到不同疾病之间成本的比例关系,是依据当年基金情况及实际服务供给情况,按照类似积分制方式进行费率的确定。
 
2.DIP原理
 
分值、每个病种对应多少钱是变动的,唯一不变的是病种之间的比例关系,费率是一个相对值。
分值:一般是根据近两三年历史数据测算出来的,一经确定,年度内不会轻易变动,之后可能会有调整,但也应该是针对局部的微调。
费率(每一分值值多少钱):年度终了后核算,非固定值,但年度间的差异应该不会很大,通常情况下每年可能略有增长。
费率 =(当年筹集的资金(减掉门诊、风险金等)+患者自付部分) /地区总分值
 
第三节
DIP/DRG区别与联系
 
国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》重申,大力推进大数据应用,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推广按疾病诊断相关分组付费,医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费,门诊特殊慢性病按人头付费。
 
1.DRG焦点和难点
 
推行DRG优点“数不胜收”,好处多多,但是焦点和难点也很多多,主要焦点和难点有哪些?
 
(1)对分组挑战高
医院特点差异,特别是不同地区诊疗规范、治疗方法的差异,以及我国的中医、专科医院的问题等,统一的DRG分组挑战付费难度大
 
(2) 对病案质量要求较高
DRG分组的来源主要是病案首页,对病案首页质量要求较高, 对于高级别医院来说,病案规范性和质量较高,级别越低医院的病案规范性和质量较薄弱,如临床规范、医院管理、信息系统等方面都有待完善,对DRG入组和分组都提出较大的挑战。
 
(3)对新技术应用
DRG是基于目标付费模式,对于新技术和开展新项目开展和应用,出现推诿危急重症以及合并症和并发症较高的患者,因为这些疾病治疗费用较高,影响医疗技术进步。
 
(4)对成本核算挑战较大
DRG组的费用权重是该DRG组医疗费用的平均值,不是真实的成本,由于目前的医疗收费价格严重不合理,特别是医疗技术服务价格不能体现医务人员的价值,相同的疾病诊断,由于药品和耗材使用厂家不同,以及过度医技检查,导致医疗费用差异较为突出。由于当前医院成本核算主要是科室成本核算,缺乏病种成本核算数据资料,历史数据法无法区分财政补贴和发改委基建已经投入的成本,导致不同医院之间的不公平竞争。
 
(5) 对分级诊疗制度推行的挑战
DRG是基于以治疗为中心的付费控制,谁的医疗服务能力强谁的支付率就高,稳定和固化了现有的大医院虹吸的局面,不利于强基层和分级诊疗制度推行。
 
(6)对患者费用负担的挑战
DRG适用于住院患者,为了控费医院会更多引导患者自费承担,同时对门诊患者和门诊特殊疾病不适用,容易导致门诊费用增加。
 
(7) 对医保基金风险控制的挑战
在缺乏总额控制的情况下,DRG仍然不一定能够控制总体费用,对医保基金安全风险带来较大的冲击和挑战。
 
2.DIP焦点和难点
 
第一,病种分值确定是否合理?主要基于历史成本数据,不考虑之前的诊疗是否合理。
 
第二,医疗机构系数确定如何更加科学,而不是仅仅与医院级别关联,关键要与医疗服务能力相关联,因为同一病种的“平均分”乘以等级系数之积为该病种在不同级别医疗机构结算时的“分”值,容易导致医院级别越高得的钱越多,不利于分级诊疗。
 
第三,由于医疗服务收入价格偏低,医疗费用不合理,药占比、耗材比偏高,病种点数付费应考虑引导降低。
 
3.DRG、DIP区别和联系
 
 
 
◆  ◆  ◆
探索中国特色DIP/DRG综合法
 
DIP/DRG付费趋势已定,在畅想优点的同时,充分认识任何事物都有两面性,有其利就有弊,应该过多的关注局限和不足,做好防范应对少走弯路。
 
1.医共体医保基金预算管理
 
基于区域医保基金总量,与区域医疗体改革推进相配套,打包总额支付医联体,医联体内部分配总量预算,所有外转患者就医费用从总额中扣除,降低外转率,倒逼医共体为了留住患者,提高医疗服务能力。
 
2.推行“同病、同治、同质、同价”
 
基于“同病、同治、同质、同价”,不应该考虑医院分级定价,突破目前的分级诊疗瓶颈,通过经济杠杆,引导和分流患者就医。谨防随着基层医院医疗服务能力提升,新一轮的达标升级,医疗费用提升对医保基金带来更大的冲击。
 
3.DIP与DRG融合大一统
 
借用DRG分组原理,引入内部人竞争控制原理,采取病种分值法(DIP),住院患者多病种分值少,住院患者少病种分值多,确保医保基金安全可控,促使医院精细化管理运行,满足人们不断提升的医疗需求。
 
DRG病种分值法,按DRG分组,参照病种分值结算,强调区域总额控制(预算管理)和按病种(病组)计算分值,有机结合了总额控制(Revenue cap)和DRG\DIP的“权重”或“点值”概念。
 
按照DRG疾病或疾病诊断分组技术确定分组,给每一个疾病分组(病种)赋予相应分值,分值表示不同病种(病组)间的治疗成本的比例关系,大病、重病“分值”高,小病、轻病“分值”低。
 
以统筹地区为单位进行总额预算管理,年初合理确定住院费用预算,医院诊疗住院患者积累点值,月度(或季度)预结算,年末或一个医保周期末累计区域内所有点值,根据周期内预算总额,计算分值单价,年末依据其他项目的使用情况进行调整,年末清算后结余归医疗机构留用。
DIP分值付费也称点数法,曾经也叫大数据DRGs,曾在淮安(2003)、厦门(2016)、广州(2018)、上海(2019)等地市已先后试点,2020年10月19日,国家医疗保障局办公室发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》,DIP分值付费全国试点工作全面铺开。
问题一:区域点数法总额预算和按病种分值付费是什么?
问题二:医保改革顶层设计接下来该怎么走?
1.“点数法”是什么?
点数法等同于按病种分值结算(Big Data Diagnosis-Intervention Packet, DIP),是DIP的另一个说法,如同西红柿叫“番茄”,只是叫法不同。其含义是指:不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费。
2.怎么分凭本事“挣工分”?
通知中提出,试点的基本原则是“点数法和区域总预算相结合”,通俗点讲就是:把“区域总预算”这块蛋糕,折算成若干个点数,年底每个医疗机构用点数找医保基金报账。“点数法和区域总预算相结合”突出的是“与总预算相结合”,强化区域医保的预算和控制,不再过度控制单家医院的医保额度,而是通过点数来调控。颇有点“挣工分”的感觉。
“工分”怎么挣?举个简单的例子:
比如A地区的阑尾炎手术的平均花费是1000元,折算成病种2分,床日2分,医药2分,手术4分,一共10分。每分折合100元;
B医院水平高些,手术时间短,住院时间短,用药少,折算分数:病种2分,床日1分,医药1分,手术3分,一共7分,治疗费用只要700元,找医保基金报销还多了300元。
C医院水平不行,住院时间长,用药多,手术时间长,折算分数:病种2分,床日3分,医药3分,手术5分,一共13分,治疗费用要1300元,医保基金:我们只报销1000元,剩下300元你自己负责吧!
3.DIP是否也有全国通用语言?
通知指出,国家规定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准,试点城市根据本地数据,按照统一病种组合规则,形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。总的来看,DIP的区域特色更加突出。
4.医保改革基本目标不变
根据《通知》我们可以解读出,“点数法和区域总预算相结合”的第一目标还是医保控费,促进医院精细化管理,倒逼医院合理利用医疗资源,限制过度医疗。
对于《通知》中提出的试点目标,还是为了进一步探索更多元化的医保结算方式,建立医院的现代数据治理机制,将医疗行为可量化、可比较,形成可复制、可推广的经验。
5.DRG、DIP最后究竟花落谁家?
2017年6月20日国务院办公厅出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(下称《指导意见》),这是国务院第一次专门就医保支付方式改革印发文件,其中,DRG和点数法是《指导意见》中提出的两大支付热点。
2018年年初,山西、广西、浙江、四川、河南、贵州、宁夏等多个省份密集出台开展按病种付费改革方案。
2019年6月5日,国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》。通知要求,各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下,按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,确保完成各阶段的工作任务,确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。
目前国家正在探索一条更适合中国本国国情的医保付费方式,DRG、DIP试点两步走,医保控费的目标不动摇,医保改革的初心不改变。最终这这两种医保结算方式是并驾齐驱,相辅相承,还是择优推行,让我们拭目以待。
 
广州经验:DIP让医院、医保、医患实现三赢
 
从DIP广州试点的经验来看,DIP表现可以用“优秀”来形容,医院、医保、医患三者都是赢家。2018年1月1日广州开始全面推广DIP,DIP推行当年,广州全市医保总额预付127亿元,但一年下来医院实际只发生了116亿元,医保相当于节约了11个亿。
 
医疗机构也收获红利。根据广州医保局的数据,2018年职工医保获得结余的医疗机构152家(占比46.34%),2019年预计为127家(占比38.72%),均远高于2017年的51家(占比19.62%)。
 
同时,患者的负担却在降低。住院就医参保人群2018年、2019年的人均自负比例分别下降2.87%、1.26%。与2018年数据对比,共有3125个病种次均费用显著下降,占全部病种的31%,同时,药占比从2017年的31.47%降至2019年的24.08%。
 
根据广东省另一家医院的数据,实施DIP之后,药品费、耗材费都在下降,而医务人员的技术劳务费在提高。 
 
 
 来源:论文《按病种分值付费控制住院费用及住院日的效果分析》
原文来自:北京合创

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